К такому выводу пришли общественники Кабардино-Балкарии на расширенном заседании Комиссии по социальной политике и здравоохранению Общественной палаты КБР, где были рассмотрены вопросы эффективности деятельности страховых медицинских организаций по оказанию медицинской помощи населению КБР.
Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования КБР Марина Культербаева проинформировала членов Палаты о деятельности Фонда. Она отметила, что бюджет ТФ ОМС КБР в 2017 г. составит 6 864,4 млн. рублей, в 2018 г. – 7980,6 млн. рублей, в 2019 г. – 8385,3 млн. рублей. Доходы планируется сформировать за счет субвенций и прочих межбюджетных трансфертов, передаваемых бюджетам территориальных фондов ОМС. В 2017 г. на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в части социальных выплат на деятельность 68 медицинских учреждений предусматривается 6 млрд. 384 млн. рублей. На оказание медицинской помощи гражданам республики, которые выезжают на лечение за ее пределы, будет направлено 370 млн. рублей. В 2016 г. подушевой норматив на одного застрахованного составлял 8438,9 руб., а в 2017 г. он увеличен до 8896 руб., что позволит улучшить лекарственное обеспечение лечебных учреждений и несколько повысить зарплату медперсонала. Субвенции из федерального фонда ОМС также возросли – с 6 419 млн. рублей в 2016 г. до 6 694,4 млн. рублей в 2017 г. Территориальный фонд ОМС заключает со страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования при наличии у них списка застрахованных лиц.
До 2016 г. монополистом на рынке медицинского страхования являлся филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нальчике, а с 1 января 2016 г. в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории КБР, вошли 6 страховых медицинских организаций. Однако из них фактически работали 4: филиал ЗАО «Капитал Медицинское страхование» в г. Нальчике, филиал ООО «РГС-Медицина» в КБР, Кабардино-Балкарский филиал ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», Кабардино-Балкарский филиал ООО «Страховая компания «ВСК-Милосердие». После ряда реорганизаций в 2017 г. три СМО продолжили свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики.
Всего застрахованных лиц в республике – 787 773 чел., в ООО «РГС-Медицина» – 765 682, ООО «СМК РЕСО-Мед» – 21 945, ООО «ВСК Милосердие» – 150. С целью защиты прав застрахованных в 2016 г. в медицинских организациях организованы «Посты качества», в которых на постоянной основе должны находиться специалисты СМО для проведения консультативной работы по вопросам ОМС и медицинской помощи, оказания помощи застрахованным лицам в случае возникновения затруднений при получении медицинской помощи, выявления фактов нарушений прав граждан.
Руководитель «РГС-Медицина» в КБР Александр Болов отметил, что больше всего трудностей при проведении контрольных мероприятий вызывает экспертиза качества медицинской помощи, к проведению которой привлекаются только те врачи-эксперты, которые прошли обучение по экспертной деятельности в сфере ОМС и включены в реестр экспертов качества медицинской помощи по КБР. Данный реестр на нашей территории постоянно пополняется. На конец 2016 г. он включал в себя 61 врача- специалиста. Не хватает экспертов по некоторым профилям медицинской помощи, к которым относятся и многие социально-значимые заболевания с высоким уровнем смертности населения.
«Мы ищем выход из этой ситуации: выделяем средства на сертификационное обучение практических врачей для обеспечения возможности включения их в реестр. На сегодняшний день филиалом ООО «РГС-Медицина» обучено по экспертной деятельности в сфере ОМС 6 врачей, работающих в медицинских организациях КБР, еще 9 экспертов качества медицинской помощи являются его штатными специалистами». В связи с тем, что федеральные нормативные документы спускаются не вовремя, в 2016 г. КБР потеряла 237 млн. рублей», – резюмировал Болов.
Елена Кокова, главный врач Центральной районной больницы Чегемского района, отметила, что средства ОМС поступают в больницу через страховые медицинские организации, поэтому лечебные учреждения заинтересованы в качестве работы этих организаций и чувствительны к любым их недостаткам. «Именно этим обстоятельством определяется наше стремление к эффективному взаимодействию со страховыми компаниями, включая обеспечение оперативного и достоверного документооборота, обоснованность санкций и претензионной работы, взаимную доброжелательность. Следует отметить, что наши устремления находят понимание и встречные усилия СМО. Существенно способствует нашему эффективному взаимодействию организационная, методическая и техническая помощь Минздрава КБР и Территориального фонда ОМС. Мы предприняли дополнительные меры в порядке содействия полного охвата населения района обязательным медицинским страхованием: больница предоставила СМО помещение для размещения пункта выдачи страховых медицинских полисов; организовано направление незастрахованных лиц, обращающихся за медицинской помощью, в пункты выдачи страховых медицинских полисов; организована подготовка и передача в Территориальный персональных данных лиц, подлежащих ОМС, для последующей передачи СМО», – рассказала Кокова.
Заместитель председателя Общественной палаты КБР Людмила Федченко подтвердила, что СМО должны выполнять большой объем работы по улучшению качества медобслуживания застрахованных, но отмечается слабая информационная работа, проводимая СМО с населением по выбору страховой организации, в результате чего в республике по-прежнему существует фактическая монополия в системе СМО, что влияет на качество медицинских услуг. При оказании медицинской помощи 68 медицинскими учреждениями «Посты качества» развернуты только в 10 медицинских организациях (в 5 заявлены, но не работают), что нарушает права граждан на оказание качественных медицинских услуг. Необходимо проводить мониторинг удовлетворенности граждан качеством оказания медицинской помощи СМО.
Председатель ОП КБР Хазратали Бердов сделал акцент на том, что численность незастрахованных жителей КБР остается значительной, несмотря на конкуренцию страховых компаний. В результате республика теряет средства, которые могли бы быть получены на ОМС граждан. «У страховых компаний одни и те же полномочия, и складывается такое мнение, что малочисленные страховые организации постепенно ликвидируются, так как никто их содержать не будет. Надо проводить разъяснительную работу, надо показать свое преимущество перед другой организацией. СМО должны заниматься экспертизой качества медицинских услуг. Федеральный закон позволяет застрахованному лицу осуществлять право выбора СМО один раз в течение календарного года. В условиях, когда в субъекте работают по несколько страховых компаний, они должны быть заинтересованы предлагать гражданам конкурентные преимущества», – подчеркнул Бердов.
Подводя итог заседания, председатель комиссии Мухамед Шихабахов заключил, что ни один больной не пойдет и не пожалуется на качество лечения. Больные вообще не знают, что можно пожаловаться именно на страховую организацию. В каждом лечебном учреждении должны быть «Посты качества», информационные стенды. Главная задача СМО – защищать интересы застрахованных.